Husets adresseoplysninger
Navn
Adresse
Postnr. og by
Hvordan vil De kontaktes ?
Tlf/mobil-nr.
e-mail adr.
Andet ?
Hvilken type tag har De ? 
Eternit bølgetag (b6)
Eternit skifer - almindelig
Eternit skifer - diagonal
Teglsten eller betonsten
Anden eller ukendt ?
Oplys om omgivelser
Tagrender intakte ?
Udendørs el-stik ?
Udendørs vand ?
Andre tagoplysninger 
Taghældning (grader)
Husets bredde (meter)
Husets længde (meter)
Antal kviste
Antal tagvinduer
Ønskes udført i uge (*)
(*) forudsat vejret tillader det
Andre bemærkninger ?